吴健雄教授:2018年肝癌有哪些争议、新技术、新药? | 年终盘点

  而治疗过程中要特别注重对患者的精神鼓励和心理帮扶,要重视营养支持治疗的管理,以及应该重视中国传统中医药与西医肝病内科协同治疗的积极作用,如扶正、调理、护肝及抗病毒治疗等。必须强化整体意识,避免过度治疗。

  肝癌的发病率居高不下,并趋于老年化

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  2018年ASCO会上,REACH-2试验结果显示,针对AFP>400ng/ml的索拉非尼治疗失败的肝癌患者,与安慰剂相比,Ramucirumab无论在总生存还是无进展生存时间上都为患者带来了获益。

  专家简介

  分子靶向治疗,特别是抗血管生成是肝癌药物治疗的基本策略。美国FDA于2007年12月批准索拉非尼为晚期肝癌治疗一线用药,并于2017年5月批准瑞戈非尼作为二线用药治疗既往索拉非尼失败的肝细胞癌。


  乙肝疫苗的使用(一级预防)在青年人群肝癌的防治中起到巨大作用,同时,随着生活水平的提高、卫生条件的改善,年轻人饮食中黄曲霉素的暴露水平降低,以及膳食结构的改变对肝癌发病率下降也起到显著影响。

  多学科协作是提高疗效的必由之路。目前,多学科专家协作组(multipledisciplinary team,MDT)的诊疗模式已在国内多个中心开展,这一理念已深入人心,是肿瘤治疗的大势所趋。通过这一模式,综合各学科治疗优势,合理序贯安排各种治疗方法,为癌症的规范化、个体化诊疗提供指导。

  但今年《新英格兰医学杂志》连续发表了两篇文章,指出与传统开腹手术相比,腹腔镜宫颈癌根治性切除手术,在术后死亡风险及复发风险上显著提高。这一结论不可谓不令人震惊,当然具体原因还没有找到,作者分析可能是造CO2气腹时肿瘤细胞播散等。

  局部消融及肝血管介入治疗

  中央型肝癌仍是肝癌诊治的难点

  目前腹腔镜技术因其切口微小、视野放大、恢复快速、并发症发生率低等优点发展得如火如荼,在妇瘤科、胃肠科、胸科等领域应用得较为广泛。在肝胆外科领域,也是方兴未艾,在一些大型三甲医院,几乎成为肝脏肿瘤切除的常规手术方式。从近年来学术交流会议及继续教育的内容来看,腹腔镜技术仍是外科领域关注的热点,也是未来发展的趋势。

  近年来,对于肝胆外科技术,与腹腔镜技术同步发展的,是精准肝切除技术,这是精准医学理念在肝胆外科领域的具体表现,也是腹腔镜技术应用的一个内涵。

  腹腔镜技术

  我国是肝炎大国,同时也是肝癌大国,全球每年有74万多新发病例,其中约55%在中国。那么,肝癌的治疗重点是什么,如何提高治愈率,在过去的一年里肝癌的防治工作又有哪些值得注意的新进展?笔者结合本专业的发展现状及自己的临床应用研究,在此和读者朋友们分享一些浅见。

  而肝癌的治疗也是如此,笔者所在肝胆外科研究组联合院内外其他专业科室,包括介入科、放疗科、肿瘤内科、影像科、病理科、超声科、营养科、心理科、肝病内科、中医科等,每周定期组织多学科联合诊疗会,对疑难病例进行多学科会诊制定诊疗计划并及时实施,使患者受益。下面扼要介绍肝癌治疗的几种重要方法。

  传统化学治疗

  微创肝脏肿瘤外科至少包括三方面内涵:微小切口,即腹腔镜技术;肝脏切除微创化,即精准肝切除;精确血流阻断。我们从这三个方面具体介绍本研究组的一些经验及技术。

  手术仍是肝癌最有效的治疗方式

  对于肝癌合并门静脉癌栓、肝静脉癌栓或下腔静脉癌栓的患者,不论从已报道的研究成果,还是从本研究组观察到的临床效果来看,术前放疗可使大部分患者原发肿瘤缩小,对于癌栓效果更好,为大部分患者赢得了更好疗效的手术机会。

  目前,各种区域血流阻断技术不断提出,其共同点为:术中阻断荷瘤肝叶或肝段相应的血管血流,保留非荷瘤肝组织的正常血供。

  而CELESTIAL研究(III期临床研究)证实卡博替尼在延长晚期肝癌的OS方面效果佳,预示其有可能作为另外一种抗肝癌的二线药物。

  笔者所在研究团队,即中国医学科学院肿瘤医院肝胆外科肝癌治疗组,经过10余年探索,取得可喜成果,目前中央型肝癌的切除率、生存率和生存质量达到世界领先水平。这与肝癌治疗的整体及微创观念、手术方式及技巧、多学科协作理念等多方面因素有关。

  结合我国患者肝硬化明显这一现状,若采用扩大右半肝或左半肝切除术,不仅创伤较大且易发生肝功能衰竭等严重并发症。而肝中叶切除术手术难度更大,对技术要求更高,需要对肝内管道走行十分熟悉并具有娴熟的操作技巧,手术时要注意保存剩余功能肝脏的血流供应、静脉血回流、胆汁引流等情况。

  免疫治疗

  精准肝切除技术

  本研究组提出个体化肝中叶切除技术,经过10余年的临床应用研究,取得了满意的治疗效果。个体化的肝中叶切除术,即结合肿瘤位置、大小、与重要管道关系、肝硬化程度、肝功能状况及全身其他重要脏器功能状况等因素而选择肝中叶的切除范围,即:①肝中叶切除,②肝IV段切除,③肝V、VIII段切除或联合两肝段切除,④中央区不规则切除。

  然而,丙肝病毒感染人群的增加和人口老年化仍是导致肝癌发病率增高的主要因素。新近的流行病学研究表明,60-69岁年龄组是我国肝癌高发人群。年龄越大,暴露于危险因素的时间越长,致癌的可能性就越大。又因随着年龄增长,组织器官和细胞的生理机能逐渐减退,且肝脏的血流量及再生能力亦逐渐降低,对肝癌的治疗都将造成不利影响,必将增加治疗的危险和难度。

  药物治疗可能开启肝癌治疗的新时代